A FAVOR DE UNA PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA

             A FAVOR  DE UNA PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA

MANIFIESTO DE SÃO JOÃO DEL REI-BRASIL 

Nosotros, miembros del Núcleo de Pesquisa y Extensión en Psicoanálisis de la Universidad Federal de São João del Rey, del Laboratorio Inter-unidades de Teoría Social, Filosofía y Psicoanálisis de la USP, del PSILACS Grupo de Pesquisa “Psicoanálisis y Lazo Social en lo Contemporáneo” del CNPq y del Laboratorio de Psicopatología y Psicoanálisis de la Universidad Federal de Minas Gerais, aprovechamos la ocasión de la próxima publicación del DSM-V para lanzar nuestro manifiesto en pro de una psicopatología en la que sea contemplado el sujeto. Considerar el sujeto significa: retomar la dimensión clínica de los diagnósticos más allá de un uso exacerbado de la estadística y la restitución del síntoma a una función subjetiva. Acompañamos los manifiestos de Barcelona, Buenos Aires  y  Paris. Nuestro manifiesto se divide en cuatro partes: científica; formación profesional y enseñanza; clínica y política.

1 - Ciencia

            El DSM  fue responsable de intentar imponer a partir de su tercera versión, en 1980, un cambio en el modo de pensar la psicopatología. Tal acontecimiento, de fuerte impacto político, favoreció el retorno de la psiquiatría biológica al centro de la escena clínica del diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales. La búsqueda de lesiones en el cerebro o de disfunciones bioquímicas volvió, entonces, a ser foco de trabajos e investigaciones,  principalmente en la década del noventa con el edicto del presidente de los Estados Unidos, que la declaró como década del cerebro (Amaral, 2004, p.15). Como corolario, los demás abordajes psicopatológicos fueron reducidos al parámetro de anti-científicos o aún de superados y desactualizados.

            Como consecuencia, el surgimiento del DSM-III (1980) y sus ediciones subsiguientes, (DSM-III-R 1987;  DSM-IV, 1994 e DSM-IV-TR, 2000), fue saludado por sus promotores como una revolución científica. El psiquiatra Gerard Klerman llega a decir en 1984 que debatir su validez seria un anacronismo, pues este manual habría vencido la batalla científica en relación a los otros sistemas y teorías diagnósticas y psiquiátricas. Esa victoria haría tabla rasa en la historia de la psicopatología por lograr, según sus promotores, superar la falta de acuerdo entre diversos teóricos del campo del sufrimiento psíquico. La falta de acuerdo impediría la comunicación entre los diversos clínicos y perjudicaría el proceso de diagnóstico y el tratamiento a ser ofrecido. Dos principios básicos amparan este manual: transformar la psicopatología en un “descriptivismo” de señales y síntomas; y evitar pronunciarse sobre la etiología de los trastornos mentales. Podemos reducir esos principios a una única proposición: el a-teoricismo. Es un método explícito de investigación e indicado: la estadística.

            Mas, en primer lugar, ¿cómo puede una revolución científica ser a-teórica? Una revolución científica depende del papel de una teoría; ésta, en oposición a lo que creen los promotores de los DSM’s, no es una mera abstracción, sino un esfuerzo de inteligibilidad, como diría Alexandre Koyré (1991). Si tomamos la línea de argumentación de Thomas Kuhn (2001), una revolución científica implica un cambio de paradigmas en los cuales diversos actores podrían reconocerse en ellos. No obstante, no es lo que tenemos con los DSM’s: ellos no son una unanimidad epistémica, a pesar de su pretensión de hegemonía. Muy al contrario. Y el uso que hacen de la estadística - evaluación de la frecuencia de un síntoma por un período de tiempo - acompaña  su propalado “descriptivismo”. Pero, como dice Gaston Bachelard (1996), el uso de la matemática no es descriptivo, no se reduce a describir como es un fenómeno, sino que lo explica. Los promotores de los DSM’s confunden cuantificación con inteligibilidad científica.

            Si situamos la posición de los DSM’s en una perspectiva histórica más amplia, vemos que es  un capítulo más del debate entre los defensores de una etiología biológica (los somaticistas) y los defensores de una etiología psíquica (los “psiquistas”). En esta perspectiva, su a-teorismo cae por tierra, ya que  no trata de la etiología por cuestión de estrategia: si  no consigue demostrar la validez de una etiología biológica, lo que mejor se puede hacer es dejar la cuestión de lado hasta que se consiga una prueba en  esa dirección. Así, tenemos una recusa del debate, por impedir que los defensores de la etiología psíquica se manifiesten. La única realmente válida seria la etiología biológica, aún cuando no esté demostrada. Esa estrategia acompaña el principio del descritivismo. La consecuencia es un manual que se restringe a catalogar los fenómenos sin la preocupación de saber cómo surgen, por qué surgen, cómo se articulan entre sí, y principalmente: qué función pueden desempeñar esos fenómenos para determinado sujeto. Como tampoco se preocupa por lo que determina la aparición del síntoma y su función para el sujeto, deja de lado la clínica. Esa perspectiva descriptiva cerrada a debates con otras maneras de pensar la psicopatología  e  ignorante de su historia, tiene impactos notables en la enseñanza de  la psicopatología y en la consecuente formación y actuación de profesionales.

2 - Formación de Profesionales y Enseñanza de la Psicopatología

            Los DSM’s no pretenden ser hegemónicos solamente en el campo de la clínica. Desde su cuarta edición (2002, p. 21) pretenden ser un instrumento didáctico para la enseñanza de la psicopatología. Su intromisión en las universidades hace que el  cuadro de la formación profesional sea cada vez más dramático: en vez de una enseñanza real de psicopatología, de su historia y de sus impasses; en vez de una enseñanza que valorice el debate amplio en relación a los modos de proceder al diagnóstico, que posibilitaría la formación de un profesional con espíritu crítico, tenemos: la enseñanza lista en vez de una semiología clínica; en vez de una nosografía, una taxonomía al estilo de la biología del siglo XVIII; y la nosología, por definición, es dejada de lado.

            Si los DSM’s tienen la pretensión de ser a-teóricos, la preocupación actual con la enseñanza de psicopatología se convierte en trans-teórica, que es común tanto a psicólogos/psiquiatras fenomenólogos (Moreira, 2002; Serpa, 2007) cuanto a psicoanalistas de diversas filiaciones (Pacelli, 2002; Figueiredo e Tenório, 2002; Iribarry, 2003; Álvarez, 2004).

            El a-teoricismo de los promotores de los DSM’s también es cuestionable en lo que concierne a la enseñanza. Si nos remitimos a los factores culturales e histórico-sociales, es necesario recordar las palabras de Roger Olivier Martin (1989) en ocasión de la revisión del DSM-III: es un manual diagnóstico americano. Tanto que en América Latina tenemos La Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (2003), realizado por la Asociación Psiquiátrica de América Latina. Esta Guía acepta los presupuestos clasificatorios del  CID-10 y del DSM-IV. Aunque, por otro lado, es categórico al afirmar que “sin embargo, estos sistemas, a pesar de los enormes esfuerzos de sus creadores, parecieran no ser suficientes para reflejar las maneras idiosincrásicas de experimentar una enfermedad y las necesidades clínicas particulares de la población latino-americana. Debemos reconocer que, aún cuando  la investigación empírica en esta región este emergiendo recientemente, la experiencia diaria de sus clínicos no puede ser ignorada” (2003, p.8). Aún en ese aspecto, Juan Carlos Stagnaro (2007) recuerda que  China tiene su propio sistema diagnóstico y comenta, con tono irónico, que el DSM-IV, con su pretensión de ser mundial y hegemónico deja de lado un billón y medio de personas.

            En términos históricos, dicho a-teoricismo se transforma, en la enseñanza de psicopatología, en ignorancia. Muchos de los términos utilizados para definir los síntomas que serán reunidos para formar los síndromes y definir los trastornos, son provenientes de tradiciones teóricas muchas veces antagónicas, como apunta Serpa en un texto amparado en la fenomenología (2007). De este modo, como dice el psicoanalista Stagnaro (2007, p.57), este a-teoricismo es, en verdad un multi-teoricismo. Decir esto es importante para cuestionar la coherencia interna de los DSM’s, además de demostrar la falta que hace, en la enseñanza de psicopatología,  su historia,  sus diversas corrientes y sus calurosos debates. Y confundir conceptos de diversas perspectivas teóricas es, desde un punto de vista pedagógico, difundir aún más la ignorancia, transvestida de ciencia.

            Si, desde el punto de vista cultural e histórico, tenemos en la  enseñanza pautada por los DSM’s la ignorancia de aspectos importantes, en lo que se refiere a la enseñanza propiamente clínica, vemos que se ignora su propia materia. Pues enseñar psicopatología tan solo en términos de presencia o ausencia de señales y síntomas y su frecuencia, es ignorar el método clínico, además de impedir que se realice una discusión seria sobre lo  normal y lo patológico. Es quedarse apenas en la franja de los fenómenos como si ellos no afectaran un sujeto. Como dice Serpa: “Queremos enseñar una psicopatología que no descarte la subjetividad, y que, en su lugar,  haga de ella su interés primero”. Y hacer de la subjetividad su interés primero nos lleva, necesariamente, a una enseñanza que no ignora la clínica, no ignora los aspectos histórico-sociales y no ignora la historia de la psicopatología. Y, así, podremos formar profesionales con espíritu crítico, que no tengan como herramienta de trabajo solamente la medicación del sujeto y la remisión de los síntomas, y que pueda, de ese modo, tener subsidios para la discusión  de las diversas políticas de salud mental. Pero, para eso, el profesional debe tener una formación propiamente clínica que valorice la observación y la escucha minuciosa del paciente y la construcción del diagnóstico diferencial en psicopatología.

3 - Clínica y Estadística

            Los DSM’s, en su esfuerzo por ser ciencia, dejan de lado una metodología importante en el trabajo del campo do sufrimiento psíquico: el método clínico. Como dice George Lantéri-Laura “no hay nada en la psicopatología que no haya estado antes en la clínica” (1989, p. 18). De este modo, podemos cuestionar el uso de la estadística en un procedimiento diagnóstico. El problema no es con la estadística en sí, ni con la epidemiología. Pero, ¿cómo hacer una buena pesquisa epidemiológica, si el paso anterior -el trabajo diagnóstico que va a tener como referencia lo que está siendo evaluado en términos de población- no está bien delimitado? La estadística -método por excelencia de la epidemiología- trata de poblaciones; un diagnóstico psicopatológico se refiere siempre a un sujeto y a su singularidad sintomática. Entre los dos, un hiato en relación a los asuntos a abarcar y a los métodos.

            Michel Foucault (2003) nos muestra como la clínica surge amparada en el método anatomo-clínico de Xavier Bichat. Este método busca pasar de la dimensión fenoménica de  señales y síntomas para lo que Adriano Aguiar Amaral (2004) llama “marcador biológico”. Es propiamente en ese contexto que siempre existe una tensión entre el caso singular y lo general de la teoría. No obstante, es justamente ese marcador biológico lo que no encontramos en la clínica del sufrimiento psíquico. Así, necesitamos encontrar otra referencia en ese lugar: un marcador subjetivo. Un síntoma es una queja de un sujeto. No hay clínica sin esa queja. Sin embargo, en el campo del sufrimiento psíquico, al no tener el marcador biológico, debemos pensar la relación síntoma-sujeto por otra vía: interrogando sobre la función que un síntoma puede desempeñar para este sujeto. El síntoma no es considerado como un déficit; al contrario: es una tentativa de solución, un lazo entre el sujeto y su mundo. Pero también, un sujeto que se queja es un ser hablante, indicando así la dimensión primordial de actuación en el campo del sufrimiento psíquico: el del habla y del lenguaje, como diría Jacques Lacan en 1953.

            Sin embargo, cuando consideramos la definición de síntomas como déficits y del sujeto como un trastornado, un desadaptado, tenemos una práctica en que el habla del sujeto se reduce a respuestas a un cuestionario, convirtiéndolo en una cifra para entrar en una estadística o un índice para clasificar genéricamente aquella experiencia singular. En la clínica en la que el sujeto es considerado un ser hablante, se toma en cuenta la historia de su vida, sus modos singulares  para arreglárselas con el otro, aunque esa invención se dé a través del síntoma. De ese modo, el síntoma no es exactamente déficit, sino una función de reparación de una falla estructural de la relación del sujeto con el mundo, en la medida en que esa relación lleva  siempre un hiato entre la relación con la cosa y su representación en el lenguaje.

            De ahí que el uso de ese manual en la práctica clínica es un uso no epidemiológico. La consecuencia de un manual que no se ampara en el método clínico y la creación de verdaderas epidemias psíquicas. Tomemos como ejemplos los casos del llamado Trastorno de Déficit de Atención e Hiperatividad (TDAH) y los casos de autismo. Silvia Elena Tendlarz (2008) apunta para datos que demuestran el aumento de 500.000 casos de TDAH diagnosticados en 1987 para 4.400.000 casos diez años después en los Estados Unidos. En lo que se refiere al autismo, en los Estados Unidos tuvimos el aumento del 2.700% desde 1991. Los casos aumentaron de 1 a cada 150 niños para 1 a cada 91. Antes de 1991 la estadística era de 1 a cada 2.500 niños (Junior, 2010). Ese aumento epidémico está directamente ligado al uso de los DSM’s como herramienta única de diagnóstico, a su vertiente cuantificadora de síntomas. De ese proyecto hegemónico del DSM’s tenemos ese impacto sobre la formación de los profesionales. Además de tratarse, muchas veces, de errores diagnósticos -la mera presencia de síntomas no define una patología específica-. Tenemos que interrogarnos sobre a quién interesa tal aumento de trastornos. No solamente de casos, sino también del número de trastornos. Aumento que podemos llamar  impulso medicalizante.

4 - Política y Economía

            El impulso medicalizante de los DSM’s, a partir de su tercera edición, es un proyecto político que pretende someter no solamente los procesos diagnósticos a procedimientos que se dicen objetivos, sino también someter los tratamientos del sufrimiento psíquico a esos mismos procedimientos. O sea, someter el sujeto a una padronización.

            Uno de los mecanismos de ese proceso es lo que podemos llamar patologización de la existencia. Ésta se da por medio de transformación de varios aspectos de la vida de un sujeto en trastornos. El resultado es el aumento exponencial de trastornos catalogados en los manuales estadísticos de diagnóstico. A través de las décadas, hubo un aumento de alrededor de 300% de trastornos psiquiátricos proveniente de las revisiones de los DSM’s (CCHRint, 2011). Con el DSM-V tenemos la propuesta de cambios que no se trata apenas de evaluar la presencia de señales y síntomas, sino de prever y, consecuentemente, prevenir el desarrollo de futuros trastornos. En Francia, en 2006, ya había el proyecto de evaluar niños de tres años en busca de señales de futuros delincuentes. En relación a eso, dice Gérard Wajcman: “(...) con la medicalización generalizada, ese proyecto instiga la criminalización generalizada de la sociedad. Todos culpables. Si cada inocente es culpado en potencial, cada profesional de la salud y de la educación se transforma en un agente potencial del poder, movilizado a este título, fuera de todo consentimiento, en nombre simplemente de la ciencia” (Wajcman, 2006, nuestra traducción).

            Una cuestión, entonces, se impone: ¿un “diagnóstico”, pautado por la presencia de señales y síntomas y apoyada en el régimen de evidencias, que tipo de tratamiento va a  requerir?.  ¿Qué noción de cura está implícita ahí sino la de la remisión de los síntomas? Cuestionar  esos fines de la terapéutica que acompaña los manuales es cuestionar también la ética y la política que están ahí en juego.

           La preconización de los tratamientos farmacológicos y los de las terapias cognitivo-comportamentales no es gratuita. Al hacer ese lazo entre el diagnóstico, no preocupado por las causas de los fenómenos, con una terapéutica del trastorno, se revela el discurso de fondo: el discurso capitalista. Y vemos allí un eslabón en lo  que el cuestionamiento sobre el lazo social, sobre lo que Freud, hace más de ochenta años llamó  malestar en la civilización (1929), queda de lado en pro del discurso capitalista.

            Es decir, no es reciente ni desconocida la relación intrínseca entre los DSM’s y la industria farmacéutica. Hoy tenemos las compañías farmacéuticas como motor de la revisión de los DSM’s. De acuerdo con Lisa Cosgrovea, Sheldon Krimskyb, Manisha Vijayaraghavana, Lisa Schneidera (2006), en relación a la revisión del DSM-III, de los 170 revisores, 56% estaban asociados a uno o más laboratorios farmacéuticos. 100% de los revisores de los trastornos de humor y esquizofrenia, como así también los trastornos psicóticos. La venta de medicamentos para tales trastornos rindió más de 80 billones de dólares por el mundo. Se evidencia, entonces, no solo ese lazo entre el discurso capitalista y los DSM’s, sino también la cuestión ética –o la falta de ella–  una  vez que tenemos laboratorios financiando los “profesionales” responsables por la revisión de los trastornos.

          Con el nuevo proyecto de un DSM predictivo, tenemos la expansión de lo que podemos llamar  patologización de la existencia. En que cualquier evento de la vida de un sujeto puede ser considerado un trastorno o un potencial desarreglo. Consecuentemente, debe ser tratado –vía medicación– para la no perturbación del orden público, previniendo el siempre inevitable mal-estar en la civilización a través del control contemporáneo de las poblaciones. Esa patologización de la existencia revela el nuevo imperativo de la psiquiatría estadística actual: todos trastornados. ¡Y si el tratamiento privilegiado se transforma en farmacológico, que gran negocio para la industria farmacéutica! Ejemplos en Brasil apuntan bien para ese fenómeno en las últimas revisiones del DSM. En relación al uso de medicamentos anti-depresivos (Brasil, 2008) contamos con los siguientes números: entre 2005 y 2009, tuvimos el aumento de 44,8% de ventas (de R$647,7 millones para R$ 976,9 millones). En relación al TDAH, tuvimos entre los años 2000 y 2004 el aumento de 1020% de ventas de cajas de metilfenidato. Entre 2004 y 2008 tuvimos otro aumento del orden de 930% (Bordin, 2009). Aumento de ventas indica, a su vez, aumento de casos.

            Otro factor que envuelve la patologización de la existencia es que los DSM’s dejan de tener un uso exclusivamente clínico. La consecuencia es que su campo de acción queda mal-delimitado. Al final, un campo, para ser considerado propiamente un campo de saber, tiene que delimitar sus contornos. La práctica, que deriva del DSM, no lo hace. Pretende ser utilizado tanto por psiquiatras como por abogados, enfermeros etc.... Además de ser utilizado por profesionales clínicos y no clínicos, y  pasa a ser utilizado en tribunales, escuelas, organizaciones, instituciones, etc...

            Y, si muchas veces su uso es reivindicado en nombre de una mejor gestión de la salud pública, debemos estar atentos a los riesgos que un  mal diagnóstico puede implicar no solamente para los sujetos, sino también para las finanzas públicas. Sobre esos riesgos, prestemos atención a las palabras de un psiquiatra importante en esa cuestión. Nadie menos que Allen Frances, presidente de la cuarta revisión del DSM, en entrevista a Gary Greenberg (2011): “Nosotros (psiquiatras responsables por el DSM-IV) cometemos errores que conducen a consecuencias terribles (...) a la extensión del trastorno bipolar para niños, propuesta en el DSM-IV, llevó a un aumento de aproximadamente 40% de los diagnósticos del trastorno, aunque esos  niños no hayan tenido un  episodio maníaco y eran demasiado jóvenes para demostrar el padrón de cambio de humor asociado al trastorno. Y la prescripción de anti-psicóticos para esos niños también aumentó, aunque  muchos de los efectos de estas drogas sobre el cerebro en desarrollo no son bien comprendidos, sino que pueden causar obesidad y diabetes”. Frances cree que este “modismo bipolar” no habría ocurrido si el comité de organización del DSM-IV no hubiese rechazado el movimiento para limitar el diagnóstico de trastorno bipolar solamente para adultos. En suma, ¿cómo podemos fiarnos de un sistema diagnóstico cuya ambición es vender más medicamentos, limitar otras estrategias de tratamiento y que comete errores que son dañinos para  sujetos y gobiernos? ¿Un sistema que no  critica sus propias aporías?

            De este modo defendemos una psicopatología que:

●          tenga como referencia más importante el sujeto y sus modos singulares de  arreglárselas con el síntoma y con el mundo que lo circunda;

●          una psicopatología que se sitúe enteramente en la clínica, pues este es su método por excelencia;

●          una psicopatología que conozca su historia, sus corrientes, sus controversias e sus diferencias socio-históricas.

●          que, por consecuencia, posibilite una enseñanza y  una formación críticos de profesionales del sufrimiento psíquico;

●          que no esté sometida a los lucros da industria farmacéutica, aunque tenga por política la “economía” subjetiva del síntoma;

●          que no esté amparada en un ideal imaginario de ciencia sino en   una ciencia moderna, cuya matemática incluya un esfuerzo de demostración de imposibilidades lógicas, antes que a la afirmación de sistemas totales cerrados;

●          que no promueva la patologización de la existencia, la ilusión  de la prevención y la padronización de los sujetos.

MANIFESTO DE SÃO JOÃO DEL REI-BRASIL 

EM PROL DE UMA PSICOPATOLOGIA CLÍNICA

Nós, do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Psicanálise da Universidade Federal de São João del Rei, do Laboratório Interunidades de Teoria Social, Filosofia e Psicanálise da USP, do PSILACS Grupo de Pesquisa “Psicanálise e Laço Social no Contemporâneo” do CNPq e do Laboratório de Psicopatologia e Psicanálise da Universidade Federal de Minas Gerais aproveitamos a ocasião da publicação próxima do DSM-V para lançarmos nosso manifesto em prol de uma psicopatologia em que o sujeito seja contemplado. Considerar o sujeito significa: retomar a dimensão clínica dos diagnósticos para além de um uso exacerbado da estatística e a restituição do sintoma a uma função subjetiva. Acompanhamos os manifestos de Barcelona e Buenos Aires (aqui) e o Manifesto de Paris (aqui). Nosso manifesto se sustenta em quatro partes: científica; formação profissional e ensino; clínica e política.

1 - Ciência

            O DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ou, em português, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) foi responsável por tentar impor a partir de sua terceira versão, em 1980, uma mudança no modo de pensar a psicopatologia. Tal acontecimento, com forte impacto político, favoreceu a volta da psiquiatria biológica ao centro da cena clínica de diagnóstico e tratamento de transtornos mentais. A busca de lesões no cérebro ou de disfunções bioquímicas voltou, então, a ser foco de trabalhos e pesquisas, principalmente na década de noventa com o édito do presidente dos Estados Unidos declarando-a como a década do cérebro (Amaral, 2004, p.15). Como corolário, as demais abordagens psicopatológicas lograram o patamar de anti-científicas ou mesmo de superadas e desatualizadas.

            Em conseqüência disso, o surgimento do DSM-III (1980) e de suas edições subseqüentes, (DSM-III-R 1987;  DSM-IV, 1994 e DSM-IV-TR, 2000), foi saudado por seus promotores como uma revolução científica. O psiquiatra Gerard Klerman chega a dizer em 1984 que debater a sua validade seria um anacronismo, pois este manual teria vencido a batalha científica em relação aos outros sistemas e teorias diagnósticas e psiquiátricas. Essa vitória faria uma tábula rasa na história da psicopatologia por conseguir, segundo seus promotores, ultrapassar a falta de acordo entre diversos teóricos do campo do sofrimento psíquico. A falta de acordo impediria a comunicação entre os diversos clínicos e prejudicaria o processo de diagnóstico e o tratamento a ser oferecido. Dois princípios básicos amparam este manual: transformar a psicopatologia em um descritivismo de sinais e sintomas; e evitar pronunciar-se sobre a etiologia dos transtornos mentais. Podemos reduzir estes princípios a uma única proposição: o a-teorismo. E um método explícito de pesquisa é indicado: a estatística.

            Ora, em primeiro lugar, como pode uma revolução científica ser a-teórica? Pois uma revolução científica depende do papel de uma teoria; esta, ao contrário do que acreditam os promotores dos DSM’s, não é uma mera abstração, mas um esforço de inteligibilidade, como diria Alexandre Koyré (1991). Se tomarmos a linha de argumentação de Thomas Kuhn (2001), uma revolução científica implica em uma mudança de paradigmas nos quais diversos atores poderiam aí se reconhecer. No entanto, não é o que temos com os DSM’s: eles não são uma unanimidade epistêmica, apesar de sua pretensão de ser hegemônico, muito ao contrário. E o uso que fazem da estatística - avaliação da freqüência de um sintoma por um período de tempo - acompanha o seu propalado descritivismo. Mas, como diz Gaston Bachelard (1996), o uso da matemática não é descritivo, não se reduz a descrever como é um fenômeno, mas explicá-lo. Os promotores dos DSM’s confundem quantificação com inteligibilidade científica.

            Se situarmos a posição dos DSM’s em uma perspectiva histórica mais ampla, vemos que é mais um capítulo do debate entre os defensores de uma etiologia biológica (os somaticistas) e os defensores de uma etiologia psíquica (os psiquistas). Nesta perspectiva, seu a-teorismo cai por terra, uma vez que não trata da etiologia por questão de estratégia: se não consegue demonstrar a validade de uma etiologia biológica, o melhor a fazer é deixar a questão de lado até que se consiga uma prova nessa direção. Assim, temos uma recusa ao debate por impedir que os defensores da etiologia psíquica se manifestem. A única que seria realmente válida seria a etiologia biológica, mesmo esta não sendo demonstrada. Essa estratégia acompanha o princípio do descritivismo. A consequência é um manual que se restringe a catalogar os fenômenos sem preocupação em saber como surgem, por que surgem, como se articulam entre si, e principalmente: que função esses fenômenos podem desempenhar para determinado sujeito. Como não tem preocupação com o que determina o aparecimento do sintoma e sua função para o sujeito, deixam de lado a clínica. Essa perspectiva descritiva fechada a debates com outras maneiras de pensar a psicopatologia e que ignora sua história tem impactos notáveis no ensino da psicopatologia e a conseqüente formação e atuação de profissionais.

2 - Formação de Profissionais e Ensino da Psicopatologia

            Os DSM’s não têm a pretensão de serem hegemônicos somente no campo da clínica. Desde a sua quarta edição (2002, p. 21) pretendem ser um instrumento didático para o ensino da psicopatologia. Sua intromissão nas universidades torna o quadro da formação profissional cada vez mais dramático: em vez de um ensino real de psicopatologia, de sua história e de seus impasses; em vez de um ensino que valorize o debate amplo em torno dos modos de proceder o diagnóstico que possibilitaria a formação de um profissional com espírito crítico, temos o ensino da psicopatologia reduzido ao preenchimento de um check list em vez de uma semiologia clínica, uma taxonomia ao estilo da biologia do século XVIII em vez de uma nosografia; e a nosologia, por definição, é deixada de lado.

            Se os DSM’s têm a pretensão de serem a-teóricos, a preocupação atual com o ensino de psicopatologia torna-se trans-teórica: o que é comum tanto a psicólogos/psiquiatras fenomenólogos (Moreira, 2002; Serpa, 2007) quanto a psicanalistas de diversas afiliações (Pacelli, 2002; Figueiredo e Tenório, 2002; Iribarry, 2003; Álvarez, 2004).

            O a-teorismo dos promotores dos DSM’s também é questionável no que concerne ao ensino. Se nos remetermos aos fatores culturais e sócio-históricos, é preciso lembrar as palavras de Roger Olivier Martin (1989) quando da revisão do DSM-III: ele é um manual diagnóstico americano. Tanto que na América Latina temos o Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (2003), realizado pela Associação Psiquiátrica da América Latina. Este Guía aceita os pressupostos classificatórios da CID-10 e do DSM-IV. Mas, por outro lado, é categórico ao afirmar que “entretanto, estes sistemas, apesar dos enormes esforços de seus criadores, pareceram não serem suficientes para refletir as maneiras idiossincráticas de experimentar uma enfermidade e as necessidades clínicas particulares da população latino-americana. Devemos reconhecer que, mesmo que a investigação empírica nessa região esteja emergindo recentemente, a experiência diária de seus clínicos não pode ser ignorada” (2003, p.8). Ainda nesse aspecto, Juan Carlos Stagnaro (2007) lembra que a China tem seu próprio sistema diagnóstico e comenta, com um tom irônico, que o DSM-IV, em sua pretensão de ser mundial e hegemônico deixa de lado um bilhão e meio de pessoas.

            Em termos históricos, o dito a-teorismo torna-se, no ensino de psicopatologia, ignorância. Muitos dos termos utilizados para definir os sintomas que serão coligidos para formarem as síndromes e definirem os transtornos, são provenientes de tradições teóricas muitas vezes antagônicas, como aponta Serpa em um texto amparado na fenomenologia (2007). Deste modo, como diz o psicanalista Stagnaro (2007, p.57), este a-teorismo é na verdade um multi-teoricismo. Dizer isso é importante para questionar a coerência interna dos DSM’s, além de demonstrar a falta que faz, no ensino de psicopatologia, a sua história, as suas diversas correntes e os seus calorosos debates. E confundir conceitos de diversas perspectivas teóricas é, de um ponto de vista pedagógico, difundir ainda mais a ignorância, travestida de ciência.

            Se, do ponto de vista cultural e histórico, temos no ensino pautado pelos DSM’s a ignorância de aspectos importantes, no que diz respeito ao ensino propriamente clínico, vemos que se ignora a sua própria matéria. Pois ensinar psicopatologia tão somente em termos de presença ou ausência de sinais e sintomas e sua freqüência é ignorar o método clínico, além de impedir que se faça uma discussão séria sobre o que é o normal e o patológico. É ficar somente na franja dos fenômenos como se eles não afetassem um sujeito. Como diz Serpa: “Queremos ensinar uma psicopatologia que não descarte a subjetividade, mas, em vez disso, faça desta seu interesse primeiro”. E fazer da subjetividade seu interesse primeiro nos leva, necessariamente, a um ensino que não ignora a clínica, não ignora os aspectos sócio-históricos e não ignora a história da psicopatologia. E, assim, poderemos formar profissionais com espírito crítico, que não tenham como ferramenta de trabalho somente a medicação do sujeito e a remissão dos sintomas e que possa, desse modo, discutir com subsídios as diversas políticas de saúde mental. Mas, para isso, o profissional tem que ter uma formação propriamente clínica que valorize a observação e a escuta minuciosa do paciente e a construção do diagnóstico diferencial em psicopatologia.

3 - Clínica e Estatística

            Os DSM’s, em seu esforço de ser ciência, deixam de lado uma metodologia importante no trabalho do campo do sofrimento psíquico: o método clínico. Como diz George Lantéri-Laura “não há nada na psicopatologia que não tenha estado antes na clínica” (1989, p. 18). Deste modo, podemos questionar o uso da estatística em um procedimento diagnóstico. O problema não é com a estatística em si, nem com a epidemiologia. Mas, como fazer uma boa pesquisa epidemiológica, se o passo anterior - o trabalho diagnóstico que irá referenciar o que está sendo avaliado em termos populacionais - não é bem delimitado? A estatística - método por excelência da epidemiologia - trata de populações; um diagnóstico psicopatológico refere-se sempre a um sujeito e a sua singularidade sintomática. Entre os dois, um hiato em relação aos assuntos de abrangência e de métodos.

            Michel Foucault (2003) nos mostra como a clínica surge amparada no método anátomo-clínico de Xavier Bichat. Este método busca passar da dimensão fenomênica dos sinais e sintomas para o que Adriano Aguiar Amaral (2004) chama de marcador biológico. E mesmo nesse contexto sempre há uma tensão entre o caso singular e o geral da teoria. No entanto, é justamente esse marcador biológico que não encontramos na clínica do sofrimento psíquico. Assim, precisamos encontrar outra referência nesse lugar: um marcador subjetivo. Um sintoma é uma queixa de um sujeito. Não há clínica sem essa queixa. No entanto, no campo do sofrimento psíquico, por não termos o marcador biológico, devemos pensar a relação sintoma-sujeito por outra via: interrogando sobre a função que um sintoma pode desempenhar para este sujeito. O sintoma não é considerado como um déficit; ao contrário: aponta para um laço, uma tentativa de solução de ocupação entre o sujeito, o sintoma e seu mundo. Ora, um sujeito que se queixa é um ser falante, indicando assim a dimensão primordial de atuação no campo do sofrimento psíquico: a da fala e da linguagem, como diria Jacques Lacan em 1953.

            No entanto, quando estamos às voltas com a definição de sintomas como déficits e do sujeito como um transtornado, um desadaptado, temos uma prática em que a fala do sujeito se reduz a respostas a um questionário, tornando-o uma cifra a entrar numa estatística ou um índice a classificar genericamente aquela experiência singular. Na clínica em que o sujeito é considerado como um ser falante, é levada em conta a historicização de sua vida, seus modos singulares inventados para se haver com o outro, mesmo que essa invenção se dê através do sintoma. Desse modo, o sintoma não é exatamente déficit, mas uma função de reparação de uma falha estrutural da relação do sujeito com o mundo, na medida em que essa relação porta sempre um hiato entre a relação com a coisa e sua representação na linguagem.

            Daí o uso desse manual na prática clínica ser um uso não epidemiológico A consequência de um manual que não se ampara no método clínico é a criação de verdadeiras epidemias psíquicas. Tomemos como exemplos os casos do chamado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e os casos de autismo. Silvia Elena Tendlarz (2008) aponta para dados que demonstram o aumento de 500.000 casos de TDAH diagnosticados em 1987 para 4.400.000 casos dez anos depois nos Estados Unidos. Já no que se refere ao autismo, nos Estados Unidos tivemos o aumento em mais de 2.700% desde 1991. Os casos aumentaram de 1 a cada 150 crianças para 1 a cada 91. Antes de 1991 a estatística era de 1 a cada 2.500 crianças (Junior, 2010). Esse aumento epidêmico está diretamente ligado ao uso dos DSM’s como ferramenta única de diagnóstico, à sua vertente quantificadora de sintomas. E desse projeto hegemônico do DSM’s temos impacto sobre a formação dos profissionais. Além de muitas vezes serem erros diagnósticos - a mera presença de sintomas não define uma patologia específica - temos que nos interrogar a quem interessa tal aumento de transtornos. Não somente de casos, mas também do número de transtornos. Aumento que podemos chamar de impulso medicalizante.

4 - Política e Economia

            O impulso medicalizante dos DSM’s, a partir de sua terceira edição, é um projeto político que pretende submeter não somente os processos diagnósticos a procedimentos dito objetivos, mas também submeter os tratamentos do sofrimento psíquico a esses mesmos procedimentos. Ou seja, submeter o sujeito a uma padronização.

            Um dos mecanismos desse processo é o que podemos chamar de patologização da existência. Esta se dá por meio de transformação de vários aspectos da vida de um sujeito em transtornos. O resultado é o aumento exponencial de transtornos catalogados nos manuais estatísticos de diagnóstico. Através das décadas, houve um aumento de cerca de 300% de transtornos psiquiátricos proveniente das revisões dos DSM’s (CCHRint, 2011). Com o DSM-V temos a proposta de mudanças que não se trata apenas de avaliar a presença de sinais e sintomas, mas de prever e, consequentemente, prevenir o desenvolvimento de futuros transtornos. Na França, em 2006, já havia o projeto de avaliar crianças de três anos na busca de sinais de futuros delinqüentes. Em relação a isso, diz Gérard Wajcman: “(...) com a medicalização generalizada, esse projeto instiga a criminalização generalizada da sociedade. Todos culpáveis – futuros, potenciais. Se cada inocente é culpado em potencial, cada profissional de saúde e da educação se torna um agente potencial do poder, mobilizado a este título, fora de todo consentimento, em nome simplesmente da ciência” (Wajcman, 2006, tradução nossa).

            Uma questão, então, se impõe: um “diagnóstico”, pautado pela presença de sinais e sintomas e apoiado no regime de evidências, irá requerer que tipo de tratamento? Que noção de cura está aí implícita senão aquela da remissão dos sintomas? Questionar sobre esses fins da terapêutica que acompanha os manuais é questionar também pela ética e a política que estão aí em jogo.

           Não é gratuita a preconização dos tratamentos farmacológicos e os das terapias cognitivo-comportamentais. Ao fazer esse laço entre o diagnóstico, que não se preocupa com as causas dos fenômenos, com uma terapêutica do transtorno, revela-se o discurso de fundo: o discurso capitalista.  E vemos aí um elo em que o questionamento sobre o laço social, sobre o que Freud há mais de oitenta anos chamou de mal-estar na civilização (1929), fica de lado em prol do discurso capitalista.

            Alias, não é recente e nem desconhecida a relação intrínseca entre os DSM’s e a indústria farmacêutica. Hoje temos as companhias farmacêuticas como motor da revisão dos DSM’s. De acordo com Lisa Cosgrovea, Sheldon Krimskyb, Manisha Vijayaraghavana, Lisa Schneidera (2006), em relação à revisão do DSM-III, dos 170 revisores, 56% estavam associados a um ou mais laboratórios farmacêuticos. 100% dos revisores dos transtornos de humor e esquizofrenia e transtornos psicóticos também. A venda de medicamentos para tais transtornos rendeu mais de 80 bilhões de dólares pelo mundo. Evidencia-se, então, não só esse laço entre o discurso capitalista e os DSM’s, mas também a questão ética – ou a falta dela –  uma vez que temos laboratórios financiando os “profissionais” responsáveis pela revisão dos transtornos.

          Com o novo projeto de um DSM preditivo, temos a expansão do que podemos chamar de patologização da existência, em que qualquer evento da vida de um sujeito pode ser considerado um transtorno ou um potencial desarranjo. Consequentemente, deve ser tratado – via medicação – para a não perturbação da ordem pública, prevenindo o sempre inevitável mal-estar na civilização através do controle contemporâneo das populações. Essa patologização da existência revela o novo imperativo da psiquiatria estatística atual: todos transtornados. E se o tratamento privilegiado torna-se farmacológico, que grande negócio para a indústria farmacêutica! Exemplos no Brasil apontam bem para esse fenômeno nas últimas revisões do DSM. Em relação ao uso de medicamentos anti-depressivos (Brasil, 2008) temos os seguintes números: entre 2005 e 2009, tivemos o aumento de 44,8% de vendas (de R$647,7 milhões para R$ 976,9 milhões). Em relação ao TDAH, tivemos entre os anos 2000 e 2004 o aumento de 1020% de vendas de caixas de metilfenidato. Entre 2004 e 2008 tivemos outro aumento da ordem de 930% (Bordin, 2009). Aumento de vendas indica, por sua vez, aumento de casos.

            Outro fator que envolve a patologização da existência é que os DSM’s deixam de ter um uso exclusivamente clínico. A consequência é que seu campo de ação fica mal-delimitado. Afinal, um campo, para ser considerado propriamente um campo de saber, tem que delimitar seus contornos. A prática, que deriva do DSM, não o faz. Pretende ser utilizado tanto por psiquiatras como por advogados, enfermeiros etc.... Além de ser utilizado por profissionais clínicos e não clínicos, ele passa a ser utilizado em tribunais, escolas, organizações, instituições, etc...

            E, se muitas vezes seu uso é reivindicado em nome de um melhor gerenciamento da saúde pública, devemos estar atentos aos riscos que um mau diagnóstico pode acarretar não somente para os sujeitos, mas também para as finanças públicas. Sobre esses riscos, prestemos atenção às palavras de um psiquiatra importante nessa questão. Ninguém menos que Allen Frances, presidente da quarta revisão do DSM, em entrevista a Gary Greenberg (2011): “Nós (psiquiatras responsáveis pelo DSM-IV) cometemos erros que acarretaram conseqüências terríveis (...) a extensão do transtorno bipolar para crianças, proposta no DSM-IV, acarretou em um aumento de aproximadamente 40% dos diagnósticos do transtorno, mesmo que essas crianças nunca tinham tido um episódio maníaco e eram jovens demais para demonstrar o padrão de mudança de humor associados ao transtorno. E a prescrição de antipsicóticos para estas crianças também aumentou, ainda que muitos dos efeitos destas drogas sobre o cérebro em desenvolvimento não são bem compreendidos, mas que podem causar obesidade e diabete”. Frances acredita que este “modismo bipolar” não teria acontecido se o comitê de organização do DSM-IV não tivesse rejeitado o movimento para limitar o diagnóstico do transtorno bipolar somente para adultos. Em suma, como podemos nos fiar em um sistema diagnóstico cuja ambição é vender mais medicamentos, limitar outras estratégias de tratamento e que comete erros que são danosos para os sujeitos e para os governos? Um sistema que não faz a crítica de suas próprias aporias?

            Deste modo defendemos uma psicopatologia que:

●          tenha por referência maior o sujeito e seus modos singulares de se haver com o sintoma e com o mundo que o cerca;

●          uma psicopatologia que se situe inteiramente na clínica, pois este é seu método por excelência;

●          uma psicopatologia que conheça sua história, suas correntes, suas controvérsias e suas diferenças sócio-históricas.

●          que, por conseqüência, possibilite um ensino e uma formação críticos de profissionais do sofrimento psíquico;

●          que não esteja submetida aos lucros da indústria farmacêutica, mas que tenha por política a “economia” subjetiva do sintoma;

●          que não esteja amparada em um ideal imaginário de ciência mas em uma ciência moderna, cuja matemática inclui um esforço de demonstração de impossibilidades lógicas, antes que a afirmação de sistemas totais fechados;

●          que não promova a patologização da existência, a ilusão da prevenção e a padronização dos sujeitos.

Referências Bibliográficas.

Álvarez, José Maria; Estéban, Ramon e Sauvagnat, François. Fundamentos de Psicopatologia Psicoanalítica. Madrid: Editorial Sintesis, 2004.

Amaral, Adriano Aguiar. A psiquiatria no divã. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 2004.

American Psychiatric Association (APA). Diagnostic  and Statistical Manual of Mental

Disorders DSM-IV. Washington, D.C., 1994.

American Psychiatric Association (APA). Diagnostic  and Statistical Manual of Mental

Disorders DSM-IV-TR. Washington, D.C., 1994.

Associación Latinoamericana de Psiquiatría (2003). Guía Latinoamericana de Diasgnóstico Psiquiátrico. Recuperado em 25 de junho de 2011. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/desastres/guia_latinoamerticana_diagn_psiq_gladp.pdf. Acesso em 23 de junho de 2011.

Associação Americana de Psiquiatria. Manual  de Diganóstico  e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-III. Porto Alegre: Artmed, 1980.

Associação Americana de Psiquiatria. Manual  de Diganóstico  e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-III-R. São Paulo: Manole, 1987.

Associação Americana de Psiquiatria. Manual  de Diganóstico  e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-IV. Porto Alegre: Artmed, 1995.

Bachelard, Gaston. A formação do espírito científico. Rio de Janeiro: contraponto, 1996.

Bordin, Sônia. Um olhar para além das dificuldades de leitura e escrita revela sobre família, escola e a prescrição médica de fármaco para crianças e jovens. Em: Marçalo, Maria João e Lima-Hernandes, Maria Célia. Língua portuguesa: ultrapassar fronteiras, juntar culturas. Évora: Universidade de Évora, 2009. Recuperado em 22 de junho de 2011. http://www.simelp2009.uevora.pt/pdf/slg11/12.pdf

Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Clipping – 26 a 28 de dezembro de 2009 - sábado, domingo e segunda. Recuperado em 12 de junho de 2011. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/clipping26272812.pdf

Citizens Comission on Human Right International (CCHRint). (2011). Psychiatry’s Billing Bible: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Recuperado em 04 de junho de 2011. http://www.cchrint.org/cchr-issues/dsm-billing-bible/

Cosgrovea, Lisa; Krimskyb, Sheldon; Vijayaraghavana,Manisha; Schneidera, Lisa (2006). Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry. Em: Psychoterapy and Psychosomatics Journal. Vol. 75, nº3, pp. 154-160. Recuperado em 28 de junho de 2011 http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowPDF&ArtikelNr=91772&Ausgabe=231734&ProduktNr=223864&filename=91772.pdf

Figueiredo, Ana Cristina e Tenório, Fernando. O diagnóstico em psiquiatria e em psicanálise. Em: Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. Ano V, nº 1, mar.2002. Recuperado em 21 de junho de 2011.: http://www.fundamentalpsychopathology.org/art/mar2/2.pdf

Foucault, Michel. O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2003.

Freud, Sigmund (1929). Mal-estar na Civilização. Em: Freud, Sigmund. Edição Standard das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Vol. XXI. Rio de Janeiro: Imago, 1996

Greenberg, Gary (2011). Inside the Battle to Define Mental Illness. Em: Wired Magazine. Recuperado em 27 de junho de 2011. http://www.wired.com/magazine/2010/12/ff_dsmv/all/1

Junior, Paiva. Pesquisa do CDC revela número alto de prevalência de autismo nos EUA em crianças de oito anos, além de grande aumento em relação a pesquisa anterior. Em: Revista Autismo: Informação gerando ação. Edição 16 de semtebro de 2010. Recuperado em 01 de junho de 2011. http://revistaautismo.com.br/edic-o-0/numero-impressionante-uma-em-cada-110-criancas-tem-autismo

Iribarry, Isac Nikos. O diagnóstico transdisciplinar em psicopatologia. Em: Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. Ano VI, nº 1, dez.2003. Recuperado em 24 de junho de 2011  http://www.fundamentalpsychopathology.org/art/mar3/4.pdf

Khun, Thomas. As estruturas das revoluções científicas. São Paulo: Perspectiva, 2001

Koyré, Alexandre. Estudos de história do pensamento científico. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1991.

Lacan, Jacques (1953). Função e campo da fala e da linguagem em psicanálise. Em: Lacan, Jacques. Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1998.

Lantéri-Laura, George. Prefácio. Em: Bercherie, Paul. Os fundamentos da clínica. Rio de Janeiro, Jorge Zahar, 1989.

Martin, Roger Olivier. Em torno do DSM-III. Em: Lacan, Jacques et al. A querela dos diagnósticos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1989.

Moreira, Virgínia. Personalidade, Ideologia e Psicopatologia. São Paulo: Escuta, 2002.

Pacelli Ferreira, Ademir. O ensino da psicopatologia: do modelo asilar à clínica da interação. Em: Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. Ano V, nº 4, dez.2002. Recuperado em 22 de junho de 2011.  http://www.fundamentalpsychopathology.org/art/dez2/1.pdf.

Serpa, Octávio Domont et al. A inclusão da subjetividade não ensino da psicopatologia. Em: Interface: comunicação, saúde e educação. Vol. 11, Nº 22, pp.207-222, mai/ago 2007. Recuperado em 11 de junho de 2011  http://www.scielo.br/pdf/icse/v11n22/03.pdf

Stagnaro, Juan Carlos. Perspectiva crítica de las nosografías psiquiátricas contemporâneas. Em: Laurent, Éric (Org.). Psiquiatria e Psicoanálisis. Buenos Aires: Grama, 2007.

Tendlarz, Silvia Elena. A atenção que falta e a atividade que sobra.  Almanaque on line: Revista do IPSM-MG. Recuperado em 31 de mar de 2010 http://www.institutopsicanalisemg.com.br/psicanalise/almanaque/textos/numero3/A%20aten%C3%A7%C3%A3o%20que%20falta%20e%20a%20atividade%20que%20sobra.pdf

Wajcman, Gérard. Voici le bebe deliquant. Le Monde, 3 mar. 2006. Recuperado em 15 de maio de 2011.  <www.wapol.org>.

Equipe de redação e revisão do Manifesto de São João del Rei-Brasil em prol de uma Psicopatologia Clínica: Prof. Dr. Roberto Calazans (UFSJ); Profª Drª Andréa Guerra (UFMG); Prof. Dr. Fuad Kyrillos Neto (UFTM); Acadêmica em Psicologia Samira Pontes (UFSJ); Acadêmica em Psicologia Marina Silveira de Resende (UFSJ).