martes, 17 de mayo de 2011

El Manifiesto de Buenos Aires: POR UN ABORDAJE SUBJETIVANTE DEL SUFRIMIENTO PSÍQUICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES, NO AL DSM // POUR UNE APPROCHE EN TERMES DE SUBJECTIVITÉ DE LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS. NON AU DSM.




El Manifiesto de Buenos Aires forma parte de la campaña Stop DSM. La recogida de firmas es conjunta con el Manifiesto de Barcelona.

Los abajo firmantes, profesionales e instituciones, consideramos  necesario tomar posición respecto a un aspecto clave de la defensa del derecho a la salud, en particular en el campo de la salud mental: la patologización y medicalización de la sociedad, en especial de los niños y adolescentes.

Sostenemos que la construcción de la subjetividad  necesariamente refiere al contexto social e histórico en que se inscribe y que es un derecho de los niños, los adolescentes y sus familias ser escuchados y atendidos en la situación de padecimiento o sufrimiento psíquico.

Tal como planteamos ya en el Consenso de Expertos del Área de la Salud sobre el llamado "Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad" (2005): “hay una multiplicidad de "diagnósticos" psicopatológicos y de terapéuticas que simplifican las determinaciones de los trastornos infantiles y regresan a una concepción reduccionista de las problemáticas psicopatológicas y de su tratamiento”. Son enunciados descriptivos que se terminan transformando en enunciados identificatorios.

En ese sentido, un Manual como el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desordenes Mentales de la American Psychiatric Association en sus diferentes versiones), que no toma en cuenta la historia, ni los factores desencadenantes, ni lo que subyace a un comportamiento, obtura las posibilidades de pensar y de interrogarse sobre lo que le ocurre a un ser humano.

Esto atenta contra el derecho a la salud, porque cuando se confunden signos con patologías se dificulta la realización del tratamiento adecuado para cada paciente.

A la vez, con el argumento de una supuesta posición ateórica, el DSM responde a la teoría de que lo observable y cuantificable pueden dar cuenta del funcionamiento humano, desconociendo la profundidad y complejidad del mismo, así como las circunstancias histórico-sociales en las que pueden suscitarse ciertas conductas.

Más grave aún, tiene la pretensión de hegemonizar prácticas que son funcionales a intereses que poco tienen que ver con los derechos de los niños y sus familias.

En esta línea, alertamos tanto sobre el contenido como sobre el impacto, que en el campo de la salud mental, tienen el DSM IV TR o el DSM V en preparación. Presentados inicialmente como manuales estadísticos a los fines de una epidemiología tradicional, en las últimas décadas han ocupado el lugar de la definición, rotulación y principal referencia diagnóstica  de procesos de padecimiento mental.

Con el formato de clasificaciones y recetas con título de urgencia, eficiencia y pragmatismo se soslayan las determinaciones intra e intersubjetivas del sufrimiento psíquico.

Consideramos que es fundamental diagnosticar, a partir de un análisis detallado de lo que el sujeto dice, de sus producciones y de su historia. Desde esta perspectiva el diagnóstico es algo muy diferente a poner un rótulo; es un proceso que se va construyendo a lo largo del tiempo y que puede tener variaciones (porque todos vamos sufriendo transformaciones).

En relación a los niños y a los adolescentes, esto cobra una relevancia fundamental.  Es central tener en cuenta  las vicisitudes de la constitución subjetiva y el tránsito complejo que supone siempre la infancia y la adolescencia así como la incidencia del contexto. Existen así estructuraciones y reestructuraciones sucesivas que van determinando un recorrido en el que se suceden cambios, progresiones y retrocesos. Las adquisiciones se van dando en un tiempo que no es estrictamente cronológico.

Es por esto que los diagnósticos dados como rótulos pueden ser claramente nocivos para el desarrollo psiquico de un niño, en tanto lo deja siendo un “trastorno” de por vida.

De este modo, se borra la historia de un niño o de un adolescente y se niega el futuro como diferencia.
El sufrimiento infantil suele ser desestimado por los adultos y muchas veces se ubica la patología allí donde hay funcionamientos que molestan o angustian, dejando de lado lo que el niño siente. Es frecuente así que se ubiquen como patológicas conductas que corresponden a momentos en el desarrollo infantil, mientras se resta trascendencia a otras que implican un fuerte malestar para el niño mismo.

A la vez, suponer que diagnosticar es nominar nos lleva a un camino muy poco riguroso, porque desconoce la variabilidad de las determinaciones de lo nominado.

Asimismo, las clasificaciones  tienden a agrupar problemas muy diferentes sólo porque su presentación es similar.

El DSM  parte de la idea de que una agrupación de síntomas y signos observables, que podemos describir, tiene de por sí entidad de enfermedad, una supuesta base “neurobiológica” que la explica y genes que, sin demasiadas pruebas veraces, la estarían causando.

El manual intenta sostener como “datos objetivos”  lo que no son más que enumeraciones de conductas sin sostén teórico ni validación clínica. Es paradójico, porque una reunión de datos pasa a ser supuestamente el modelo que se pretende utilizar para dar cuenta de la patología psíquica, negando con esto toda exploración más profunda y obviando la incidencia del observador en la calificación de esas conductas.
Así, el movimiento de un niño puede ser considerado normal o patológico según quién sea el observador, tanto  como el retraso en el lenguaje puede ser ubicado como “trastorno” específico o como síntoma de dificultades vinculares según quién esté “evaluando” a ese niño.

Esto se ha ido complicando a lo largo de los años. No es casual que el DSM-II cite 180 categorías diagnósticas; el DSM –IIIR, 292 y el DSM-IV más de 350. Por lo que se sabe hasta el momento, el DSM V, ya en preparación, planteará, gracias al empleo de un paradigma llamado “dimensional” muchos más “trastornos” y también nuevos “espectros” , de modo tal que todos podamos encontrarnos representados en uno de ellos.

Consideramos que este modo de clasificar no es ingenuo, que responde a intereses ideológicos y económicos y que su perspectiva,  en apariencia “a-teorica”,  no hace otra cosa que ocultar la ideología que subyace a este tipo de pensamiento, que es la concepción de un ser humano máquina, robotizado, con una subjetividad “aplanada”, al servicio de una sociedad que privilegia la “eficiencia”.

Esto también se expresa a través de los tratamientos que suelen recomendarse en función de ese modo de diagnosticar: medicación y tratamiento conductual, desconociendo nuevamente la incidencia del contexto y el modo complejo de inscribir, procesar y elaborar que tiene el ser humano.

En relación a la medicación, lo que está predominando es la medicalización de niños y adolescentes, en que se suele silenciar con una pastilla, conflictivas que muchas veces los exceden y que tienden a acallar pedidos de auxilio que no son escuchados como tales. Práctica que es muy diferente a la de medicar criteriosamente, “cuando no hay más remedio” en que se apunta a atenuar la incidencia desorganizante de ciertos síntomas mientras se promueve una estrategia de subjetivación que apunte a destrabar y potenciar, y no sólo suprimir.

Un medicamento debe ser un recurso dentro de un abordaje inter disciplinario que tenga en cuenta las dimensiones epocales, institucionales familiares y singulares en juego.

Entonces, en lugar de rotular, consideramos que debemos pensar qué es lo que se pone en juego en cada uno de los síntomas que los niños y adolescentes presentan, teniendo en cuenta la singularidad de cada consulta y ubicando ese padecer en el contexto familiar, educacional y social en el que ese niño está inmerso.

Por consiguiente, los profesionales e instituciones abajo firmantes consideramos que:

1) Los malestares psíquicos son un resultado complejo de múltiples factores, entre los cuales las condiciones socio-culturales, la historia de cada sujeto, las vicisitudes de cada familia y los avatares del momento actual se combinan con factores constitucionales dando lugar a un resultado particular.

2) Toda consulta por un sujeto que sufre debe ser tomada en su singularidad.  

3) Niños y adolescentes son sujetos en crecimiento, en proceso de cambio, de transformación. Están armando su historia en un momento particular, con  progresiones y regresiones. Por consiguiente, ningún niño y ningún adolescente puede ser “etiquetado” como alguien que va a padecer una patología de por vida.

4) La idea de niñez y de adolescencia varía en los diferentes tiempos y espacios sociales. Y la producción de subjetividad es distinta en cada momento y en cada contexto.

5) Un etiquetamiento temprano, enmascarado de “diagnóstico” produce efectos que pueden condicionar el desarrollo de un niño, en tanto el niño se ve a sí mismo con la imagen que los otros le devuelven de sí, construye la representación de sí mismo a partir del espejo que los otros le ofertan. Y a su vez los padres y maestros lo mirarán con la imagen que los profesionales le den del niño. Por consiguiente un diagnóstico temprano puede orientar el camino de la cura de un sujeto o transformarse en invalidante. Esto implica una enorme responsabilidad para aquél que recibe la consulta por un niño.

6) Todos los niños y adolescentes merecen ser atendidos en su sufrimiento psíquico y que los adultos paliemos sus padecimientos. Para ello, todos, tan sólo por su condición ciudadana, deberían tener acceso a diferentes tratamientos, según sus necesidades, así como a la escucha de un adulto que pueda ayudarlo a encontrar caminos creativos frente a su padecer y a redes de adultos que puedan sostenerlo en los momentos difíciles.


(Este es un borrador escrito por el forumadd a ser discutido en el 3er Simposio Internacional sobre La patologización de la infancia: Intervenciones en la clínica y en las aulas,  a realizarse los días 2, 3 y 4 de junio en Buenos Aires)



El Manifiesto de Buenos Aires forma parte de la campaña Stop DSM. La recogida de firmas es conjunta con el Manifiesto de Barcelona.

http://stopdsm.blogspot.com/


Pour une approche en termes de subjectivité
 de la souffrance psychique des enfants et adolescents,
NON au DSM.
 
Les professionnels et organisations signataires considèrent qu'il est nécessaire de prendre position au sujet d'un aspect-clef de la défense du droit à la santé, particulièrement dans le champ de la santé mentale: la pathologisation et la médicalisation de la société, et  spécialement celles des enfants et des adolescents.
 
Nous soutenons que la construction de la subjectivité se fait nécessairement en référence au contexte social et historique dans lequel elle s'inscrit et que c'est un droit pour les enfants, les adolescents et leurs familles d'être écoutés et aidés dans une situation de mal-être ou de souffrance psychique.
 
Comme nous l'avons déjà établi lors du Conseil des Experts dans le Domaine de la Santé (Consenso de Expertos del Área de la Salud) sur ce qu'on appelle "Trouble de l'attention avec ou sans hyperactivité" (2005) "Il y a une multiplicité de « diagnostics » psychopathologiques et de thérapeutiques qui simplifient la détermination des troubles chez l'enfant et régressent à une conception réductionniste des problèmes psychopathologiques et de leur traitement".
 
Ce sont des énoncés descriptifs qui finissent par se transformer en énoncés diagnostics.
 
Dans ce sens, un Manuel comme le DSM (Manuel Diagnostic et Statistique des Désordres Mentaux de la American Psychiatric Association, dans ses différentes versions), qui ne prend en compte ni l'histoire, ni les facteurs déclenchants, ni ce qui est sous-jacent à un comportement, supprime la possibilité de réfléchir et de se demander ce qui arrive à un être humain
 
Dans le même temps, avec l'argument d'une supposée position a-théorique, le DSM relève [pourtant] de la théorie selon laquelle  l'observable et le quantifiable peuvent rendre compte du fonctionnement humain, ignorant la profondeur et la complexité de celui-ci, ainsi que les circonstances historico-sociales qui peuvent susciter certains comportements.
 
Plus grave encore, il a la prétention d'avoir l'hégémonie sur des pratiques qui servent des intérêts qui ont peu à voir avec les droits des enfants et de leurs familles.
 
A ce sujet, nous lançons l'alerte, autant sur le contenu que sur l'impact, qu’ont dans le champ de la santé mentale le DSM IV en vigueur et le DSM V en préparation. Présentés à l'origine comme des manuels statistiques pour une épidémiologie traditionnelle, ils ont au cours des dernières décennies pris la place des définitions, des nomenclatures, et des principales références diagnostiques en ce qui concerne les processus de souffrance mentale.
 
C'est pour cela que les diagnostics qui sont donnés comme des étiquettes peuvent être clairement nocifs pour le développement psychique d'un enfant, en lui créant un "trouble" à vie.
 
Sous forme de classifications et recettes données au titre de l'urgence, de l'efficacité et du pragmatisme, les déterminants intra- et inter- subjectifs de la souffrance psychique sont contournés.
 
Nous considérons qu'il est fondamental d'établir un diagnostic à partir d'une analyse détaillée de ce que dit le sujet, de ses productions, et de son histoire. Dans cette perspective le diagnostic est quelque-chose de très différent que de poser une étiquette; c'est un processus qui se construit au fil du temps et qui peut varier (parce que nous sommes tous amenés à subir des changements).
 
En ce qui concerne les enfants et les adolescents, il faut mettre en avant un aspect fondamental. Il est central de prendre en compte les vicissitudes de la constitution de la subjectivité et le passage complexe que supposent toujours l'enfance et l'adolescence, ainsi que l'incidence du contexte.
Il existe ainsi des structurations et restructurations successives qui déterminent un parcours où se succèdent des changements, des progressions et des régressions. Les acquisitions se font dans un temps qui n'est pas strictement chronologique.
 
C'est pour cela que les diagnostics qui sont donnés comme des étiquettes peuvent être clairement nocifs pour le développement psychique d'un enfant, en lui créant un "trouble" à vie.
 
De cette façon, on efface l'histoire d'un enfant ou d'un adolescent et on dénie le futur comme différence.
 
Il est habituel que la souffrance des enfants soit mésestimée par les adultes et souvent la pathologie se situe là où il y a des fonctionnements qui blessent ou angoissent, laissant de côté ce que vit l'enfant. Il est fréquent ainsi que soient situés comme pathologiques des comportements qui correspondent à des moments du développement, en même temps qu'on retire de l'importance à d'autres comportements qui [pourtant] impliquent un mal-être violent pour l'enfant lui-même.
 
En outre, supposer que diagnostiquer c'est nommer nous mène à une voie fort peu rigoureuse, en ce qu'elle ignore la variabilité des déterminants de ce qui est nommé.
 
De la même façon, les classifications tendent à regrouper des problèmes très différents, uniquement parce que leur présentation est semblable.
 
Le DSM part de l'idée qu'un groupe de symptômes et de signes observables, qu'il est possible de décrire, est en lui-même une maladie, avec une supposée base "neurobiologique" qui l'explique, et des gènes qui, sans trop de preuves véritables, en seraient la cause.
 
Le manuel entend soutenir comme "données objectives" ce qui n'est rien de plus qu'une énumération de comportements, sans soutien théorique ni validation clinique. Il est paradoxal qu'un assemblage de données passe pour être le supposé modèle qu'on prétend utiliser pour rendre compte de la pathologie psychique, niant en cela toute exploration plus approfondie, et passant outre l'incidence de l'observateur dans la qualification de ces comportements.
 
Par exemple, le fait qu'un enfant bouge (tout comme le retard de langage) peut être considéré comme normal ou pathologique selon l'observateur : ce fait peut aussi bien être situé comme un "trouble" spécifique que comme un symptôme de difficultés auxquelles il est relié. Et cela, selon celui qui "évalue" l'enfant.
 
Cela  s'est compliqué au fil des années. Ce n'est pas par hasard que le DSM-III mentionne 180 catégories diagnostiques, le DSM-III, 292 et le DSM-IV plus de 350. Pour ce que l'on en sait en ce moment, le DSM V, déjà en préparation, établira, grâce à l'emploi d'un paradigme appelé "dimensionnel" beaucoup plus de « troubles » et aussi de nouveaux « groupes » de façon à ce que nous puissions tous nous retrouver représentés par l'un d'entre eux.
 
Nous considérons que cette façon de classifier n'est pas naïve, qu'elle obéit à des intérêts idéologiques et économiques, et que son but, en apparence "a-théorique", ne fait qu'occulter l'idéologie sous-jacente à ce type de pensée, qui est la conception d'un homme-machine, robotisé, avec une subjectivité aplanie, au service d'une société qui privilégie l'"efficacité".
 
Ceci s'exprime aussi par les traitements recommandés en fonction de ce type de diagnostics: médicament et thérapies comportementales, ignorant à nouveau l'incidence du contexte et la façon complexe de s'insérer, de faire son chemin et d'élaborer, qui caractérisent l'être humain.
 
À propos de la médication, ce qui est prédominant c'est la médicalisation des enfants et adolescents, par laquelle on a l'habitude de réduire au silence  avec un comprimé des conflits qui souvent les dépassent et constituent des appels au secours qui ne sont pas entendus comme tels. Pratique très différente de celle qui consiste à soigner selon le critère "quand il n’y a pas de meilleur remède », avec l'accent mis sur l'atténuation de l'incidence désorganisatrice de certains symptômes, tout en menant une stratégie de subjectivation qui a pour but de désentraver et de potentialiser - et non pas seulement de supprimer.
 
Un médicament doit être une ressource à l'intérieur d'une approche interdisciplinaire qui prenne en compte les dimensions liées à l’époque, les dimensions institutionnelles, familiales et personnelles, qui sont en jeu.
 
Donc nous considérons qu’au lieu d'étiqueter, nous devons penser à ce qui est en jeu dans chaque symptôme présenté par les enfants et les adolescents, en prenant en considération la singularité de chaque consultant et en situant cette souffrance dans le contexte familial, scolaire et social dans lequel cet enfant est immergé
 
1)  Le mal-être psychique est le résultat complexe de facteurs multiples, parmi lesquels les conditions socio-culturelles, l'histoire de chaque sujet, les vicissitudes de chaque famille et les avatars du moment actuel se combinent avec des facteurs constitutionnels, ce qui donne lieu à un résultat particulier
 
2)  Toute consultation pour un sujet qui souffre doit être considérée dans sa singularité.
 
3)  Les enfants et les adolescents sont des sujets en croissance, en processus de changement, de transformation.
Ils construisent leur histoire  à un moment particulier, avec des progressions et des régressions. Par conséquent, aucun enfant et aucun adolescent ne peut être « étiqueté » comme une personne qui va avoir à supporter une pathologie à vie.
 
4)  La conception de l'enfance et de l'adolescence a varié selon les différents moments et contextes sociaux. Et les productions de la subjectivité sont distinctes suivant chaque moment et chaque contexte.
 
5)  Un étiquetage précoce, déguisé en « diagnostic », produit des effets qui peuvent conditionner le développement d'un enfant, si tant est que l'enfant se voit lui-même à l'image de ce que les autres lui attribuent, qu'il construit une représentation de lui-même à partir du miroir que les autres lui tendent. Et, à leur tour, les parents et les maîtres  le regardent en fonction de l'image que les professionnels lui donnent de l'enfant. Par conséquent, un diagnostic précoce peut orienter le parcours de la thérapie d'un sujet ou se transformer en invalidation. Ceci implique une énorme responsabilité pour celui qui reçoit en consultation un enfant.
 
6)  Tous les enfants et adolescents méritent d'être assistés dans leur souffrance psychique et que les adultes les soulagent de ce qu’ils subissent. Pour cela, tous, et pas seulement les citadins, devraient avoir accès à différents traitements, selon leurs nécessités, ainsi qu'à l'écoute d'un adulte qui peut les aider à trouver des chemins créatifs face à leur souffrance et des réseaux d'adultes qui peuvent les soutenir dans les moments difficiles.
 

2 comentarios:

  1. Je suis d'accord.

    Gianni Guasto, medecin psychiatre et psychoterapeute, Bogliasco (Genova) Italie

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  2. Les dejo un video que muy bien puede servir para despertar algunas conciencias http://www.youtube.com/watch?v=P_X500l2rhQ

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